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成人脊柱畸形術后遠端交界區失敗的研究進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-08-23 09:27:20

來源:中國脊柱脊髓雜志2019 年第29 卷第6 期


 

隨著人口老齡化進程的加快以及內固定技術的發展,成人脊柱畸形(ASD)手術治療呈逐漸增加的趨勢,相關并發癥也隨之產生,如交界區失敗。交界區失敗表現為近端交界區失敗(PJF)和遠端交界區失敗(DJF),相對于PJF,目前對DJF的研究較少,但DJF往往會引起疼痛、神經功能障礙、畸形進展等,嚴重時需行翻修術。因此重視DJF、探究其發生的危險因素及預防方法對提高ASD患者手術療效具有重要意義。筆者就ASD患者矯形術后DJF的相關研究進行綜述。


DJF的定義、類型及發生率


DJF是脊柱畸形矯形術后的一種特定的遠端交界區病變,伴有臨床癥狀的嚴重遠端交界性后凸(DJK)即可定義為DJF。2006年,Lowe等將DJK定義為矯形術后遠端交界區后凸角(DJA)>10°,且與術前相比增加10°以上;DJA為下端固定椎(LIV)的上終板與LIV下一椎體的下終板之間的后凸角度。與PJF/近端交界區后凸(PJK)的定義被多次修改不同,DJF/DJK相關的研究相對較少,其定義亦一直沿用至今而未有重大變動。


DJF的表現形式多樣。Kwon等對13例DJF行翻修術患者的回顧性研究發現,DJF最常見的類型是遠端固定椎(多為L5)的內固定失敗,包括螺釘松動、拔出及椎間融合器沉降。2013年,Arlet與Aebi總結出6種DJF的類型:(1)進行性腰椎前凸丟失,椎間盤退變伴高度丟失,即長節段固定術后常見的“平背綜合征”;(2)內固定下方椎間盤急性楔形變,多見于LIV未達第一個前凸椎間盤(FLD)或矢狀面穩定椎(SSV);(3)LIV骨折,多發生于其下終板;(4)長節段內固定下方骨質疏松性骨折;(5)LIV的內固定失敗,常見于L5;(6)內固定下方椎管狹窄和/或椎體不穩,可伴固定節段的前/后滑脫。


文獻報道DJF/DJK的發生率因診斷標準、病因學、樣本量及患者隨訪時間的差異而不盡相同。Lowe等發現休門氏病后凸患者行手術矯形后DJF的發生率為28%;Yanik等則在54例休門氏后凸患者術后至少2年隨訪中發現11例DJK(20%),且11例DJK患者均未行翻修術;Ghasemi等對40例經后路Ponte截骨術治療的休門氏病后凸患者進行至少2年的隨訪,發現DJK發生率為15%(6/40),但均未行翻修術;而Denis等對67例平均年齡37歲的經后路矯形手術的休門氏病后凸患者進行了至少5年的隨訪,其中8例患者(12%)發生DJF,5例患者進行了翻修手術,翻修率達64%。而對ASD患者總體而言,Yasuda等對53例行脊柱矯形手術的ASD患者進行至少2年的隨訪,20例(37.7%)發生DJF,其中2例患者進行了翻修手術;DalleOre等則報道ASD患者全脊椎切除(VCR)術后DJF發生率為10.5%(2/19),翻修率為100%。而一項關于經椎弓根椎體截骨(PSO)治療ASD患者的療效研究結果顯示,DJK發生率僅為1.9%(2/104)。相對而言,DJF/DJK的發生率較PJF/PJK低。


DJF的危險因素及預防


目前有關DJF/DJK危險因素的相關研究主要集中于LIV的選擇不同所產生的影響:(1)LIV未達FLD或SSV。Lowe等對32例休門氏病后凸患者術后隨訪發現,9例發生DJK的患者中8例融合節段未包括FLD;而Denis等則在其研究中發現,8例DJK患者中,7例患者融合節段過短,未包含FLD。FLD較其上方的椎間盤形成后凸的可能性更低,其下方椎體通常為SSV,故制定手術方案時以FLD或SSV作為選擇LIV的參照,可降低術后DJF的發生率。而Cho等指出選擇SSV作為LIV比僅包含FLD的融合節段更能減少術后DJK的發生,此結論亦被后續的研究所證實;(2)LIV選擇在L5。Kwon等對13例DJF翻修患者的研究發現,LIV選擇在L5將增加其骨折及螺釘拔出的發生率。Tan等對2例L5骨折繼發DJF患者的臨床觀察亦提出相同觀點。Bridwell等指出L5椎弓根更短、更粗,且含皮質骨更多,其解剖特殊性使其置釘后更易發生骨折,不宜作為LIV。一項對比ASD患者中選擇不同LIV(L4/L5vsS1/髂骨)對翻修率影響的研究發現,當L5/S1椎間隙未受累時,總體而言,LIV選擇在L4/5和在S1/髂骨的患者的手術翻修率并無顯著性差異。但就DJF的發生率而言,6例(6/116,5.2%)DJF患者LIV均選擇在L4或L5;(3)LIV選擇在S1而未使用髂骨釘加固。Yasuda等在其研究中發現使用髂骨釘固定的患者較僅固定至L5或S1的患者發生DJF的概率更低,翻修率亦更低(24%vs7.1%)。錢邦平總結出在退變性脊柱側凸患者中應考慮延長固定節段至骨盆的7類指征:(1)5個節段及以上的長節段融合;(2)需行下腰椎的三柱截骨;(3)腰骶部畸形及明顯骨盆傾斜;(4)重度腰椎滑脫、腰骶部不穩;(5)骶骨骨折或骶髂關節分離;(6)嚴重骨質疏松、骨量較低;(7)明顯矢狀面、冠狀面雙平面失代償患者。


既往研究表明,脊柱-骨盆矢狀面序列及其矯正程度在PJF/PJK的發生中有重要作用,但在DJF/DJK的發生中無明顯證據表明其有相同作用。有學者在其研究中均未發現矢狀面序列與DJK發生的相關性。而目前僅有1篇報道發現,休門氏病患者胸椎后凸的過度矯正會增加DJK發生的風險。最近,Yilgor等設計出新的矢狀面參數,對比了新舊參數與ASD患者術后并發癥發生率及生活質量間相關性的差異,結果表明,新舊參數異常均與包括DJF/DJK在內的交界區失敗的發生率相關,且新設計的參數相關性更強。


除手術節段的選擇外,影響DJF/DJK發生的因素還包括:患者肥胖[身體質量指數(BMI)高]、骨質疏松[骨密度(BMD)低]、高齡(韌帶等軟組織松弛)等。鑒于其相對較低的發生率,尚有眾多可能與DJF/DJK發生相關的因素未被研究,如:(1)不同病因對ASD患者發生DJF/DJK的影響。由休門氏病或青少年特發脊柱側凸遷延所致的ASD患者與退行性病變導致的ASD患者在發病機理、臨床特征及治療方案等方面均有明顯區別,兩類患者DJF/DJK的發生率及相關機制亦可能存在差異。理論上,前者具有相對較好的解剖結構和代償能力,其發生DJF/DJK的原因應與矢狀面序列矯正不當相關,而后者則多為高齡人群,更可能出現與椎間盤退變、骨質疏松性骨折相關的DJF/DJK;(2)不同術式對DJF/DJK的影響。上述文獻中,VCR與PSO術后患者DJF/DJK發生率相差近10倍。脊柱結構不同程度的破壞及重建將影響患者術后脊柱的穩定性,故可能導致不同的DJF/DJK發生率及發生機制。未來針對上述問題的相關研究將進一步明確DJF/DJK的危險因素,為臨床工作中預防此類并發癥的發生提供理論基礎。目前,預防DJF/DJK發生主要依靠正確的手術策略制定,需以患者年齡、畸形嚴重程度為基礎,合理選擇LIV,適度矯形。


DJF的治療


當患者單純在影像學上存在DJK而無癥狀時,一般無需特殊治療,定期隨訪即可。若DJK持續進展或出現明顯癥狀致DJF時,則需行翻修術。DJF的翻修指征尚無共識,可能適應證為:內固定失敗、后凸畸形進行性加重、骨折及椎體滑脫、脊髓受壓引起神經功能損害及保守治療無效的頑固性疼痛。手術方式主要包括延長遠端融合節段及截骨矯形以糾正局部后凸畸形。對于脊柱柔韌性良好的患者,通過延長遠端融合節段至骶骨(髂骨釘加固),即可重建脊柱的平衡;對于嚴重畸形且脊柱僵硬的患者,則需行截骨矯形,如Smith-Petersen截骨、Ponte截骨或經椎弓根截骨等;個別患者可行前路補充融合,有助于改善脊柱融合率及維持矢狀面序列的穩定。此外,骨質疏松患者術前即應行抗骨質疏松治療。


總結與展望


綜上所述,DJF可導致ASD術后出現畸形進行性加重及神經功能障礙,影響手術療效。重視并預防DJF的發生對提高ASD患者術后生活質量有重要意義。術前應全面評估患者身體狀況,包括BMI、BMD及脊柱矢狀面形態等,以患者年齡及畸形嚴重程度為基礎制定個體化治療方案,選擇合適的LIV,合理重建脊柱的平衡;對合并骨質疏松的患者,術后應繼續加強抗骨質疏松治療;出現DJK時需密切隨訪,及時干預,以預防DJF的發生,使ASD手術患者獲得滿意療效。

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