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腕關節鏡輔助治療舟狀骨骨折研究進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-10-28 09:20:51

作者:山西醫科大學第二醫院骨科   張聰聰


舟狀骨骨折是最常見的腕骨骨折,常見于青年男性,占全身骨折的2%~7%,占腕部骨折的70%~80%。由于舟狀骨是連接近、遠排腕骨的中間鉸鏈結構,承受很大的剪切應力,尤其當腕屈伸、尺橈偏或同時合并內外旋應力時,更易發生舟狀骨骨折,而骨折固定不穩定又易使其頻繁受剪切力影響,引起骨不愈合。90%以上的舟狀骨骨折為舟狀骨腰部骨折,在舟狀骨腰部背伸、尺偏時,合并腕關節旋后可引起腕骨脫位及舟月韌帶撕裂。舟狀骨表面約80%由關節軟骨覆蓋,由于舟狀骨近端血供僅來自橈動脈分支部分骨內血管,因此骨折后極易發生缺血性壞死。如未及時治療,晚期可發生舟狀骨骨不愈合或畸形愈合、腕中關節不穩、腕中關節炎合并腕骨塌陷、部分握力永久性喪失等并發癥。因此,早期診斷及適當治療對于舟狀骨骨折尤為重要。


診斷與分型


診斷     急性舟狀骨骨折通常發生在較年輕的群體中,但可發生于任何年齡患者。有腕部外傷史及腕部輕微腫脹均應懷疑舟狀骨骨折,典型體征為“鼻煙窩”處或舟狀骨結節掌側壓痛、腫脹及腕關節活動受限,但不具有特異性。對于疑似舟狀骨骨折患者,應常規攝腕關節正側位、后前斜位及舟狀骨位X線片。對于高度疑似舟狀骨骨折而X線檢查呈陰性的患者,可行CT檢查,腕關節CT檢查的靈敏度為94%,特異度為96%。MRI檢查的靈敏度較CT檢查高,常用于診斷隱匿性舟狀骨骨折,對可能發生缺血性壞死的舟狀骨近極骨折診斷特別有用,但該技術在區分單純骨小梁骨折與皮質骨折方面存有局限性。因此,CT檢查仍然是舟狀骨骨折分類及治療方案制定的金標準。當CT或MRI檢查高度懷疑又無法確診是舟狀骨骨折時,可通過腕關節鏡確定是否存在其他腕骨骨折或韌帶損傷等合并傷。


分型     目前最常用的舟狀骨骨折分型為Herbert分型:A型為急性穩定性骨折,其中A1型為結節骨折,A2型為腰部無移位骨折;B型為急性不穩定性骨折,其中B1型為遠端1/3斜行骨折,B2型為腰部移位骨折,B3型為近端骨折,B4型為骨折伴腕關節脫位,B5型為粉碎性骨折;C型為延遲愈合的骨折;D型為不愈合的骨折,其中D1型為纖維性不愈合,D2型為壞死性不愈合(假關節形成)。


治療


手術治療移位和不穩定性舟狀骨骨折幾乎被普遍提倡,可減少畸形愈合和骨不愈合發生風險。然而,對于穩定性舟狀骨骨折治療仍存在較大爭議。Cheung等指出,石膏固定治療急性無移位的舟狀骨骨折愈合率大于85%。Clementson等研究認為,對于無移位和移位很小的舟狀骨腰部骨折主張保守治療。然而,DeGeorge等認為長時間石膏固定可能導致患者腕關節僵硬、握力減弱、肌肉萎縮等,從而喪失工作能力,經皮內固定治療急性無移位的舟狀骨腰部骨折能加速骨折愈合,且經皮內固定與石膏固定總體并發癥發生率無統計學差異。


Alnaeem等對非手術治療與經皮內固定治療穩定性舟狀骨骨折進行比較分析,結果顯示兩者愈合率相當,但經皮內固定能使骨折更快愈合,兩者并發癥發生率沒有顯著差異。生物力學研究表明,石膏固定不能提供堅強固定,可使骨折部位發生微動,可能導致不穩定性舟狀骨骨折骨不愈合發生率增加,且石膏固定時間為12周以上,骨折愈合可能需要更長的時間,可導致腕關節僵硬、骨質疏松、肌肉萎縮等并發癥發生。


手術治療包括切開復位內固定和經皮內固定。切開復位內固定創傷較大,對關節囊及腕部韌帶損傷較嚴重,有可能進一步損傷近端極不穩定的血供,引起骨不愈合、腕關節功能受限及關節炎等并發癥。因此,目前多采用經皮螺釘內固定治療穩定性舟狀骨骨折。研究報道,經皮螺釘內固定治療穩定性舟狀骨骨折愈合率接近100%,并可縮短愈合時間,從而使患者早期恢復運動或工作。Fowler等研究認為,無移位的舟狀骨骨折是否進行手術治療取決于患者年齡、運動項目、職業和功能需要等多種因素。Yin等研究認為,采用3D打印技術輔助經皮內固定治療急性穩定性舟狀骨骨折能夠準確定位導針位置,取得較好療效。


近年來,腕關節鏡輔助經皮內固定治療舟狀骨骨折取得顯著療效。雖然大多數文獻報道經皮內固定治療舟狀骨骨折具有對關節囊和韌帶損傷小、盡可能地保留舟狀骨血運等優勢,但小切口同樣影響移位舟狀骨骨折解剖復位及復位質量評估。而腕關節鏡技術可以直接觀察舟狀骨骨折,評估骨折復位質量,并可以準確評估固定強度,觀察韌帶及軟組織損傷情況。


內固定物選擇    目前臨床上克氏針內固定治療舟狀骨骨折應用較少,因為其固定不牢固且無法與其他內固定一樣產生加壓效果,只有舟狀骨近端骨折塊過小,無法采用螺釘內固定時,才會選用克氏針內固定。Herbert螺釘內固定的出現使舟狀骨骨折手術治療發生了革命性變化,該螺釘兩頭螺紋可向骨折斷端加壓,且埋藏在舟骨內而不破壞其骨性結構。Acutrak螺釘是一種無頭、錐形、自攻、全螺紋裝置,可提供片間壓縮,因此它可能具有Herbert螺釘的一些優點,即無頭、可變螺距,且還提供可調節的片間壓縮。Adla等研究發現,Herbert螺釘與Acutrak螺釘的壓縮效應沒有明顯差異。Hart等對AcutrakStandard、Acutrak Mini、Synthes 3.0及Herbert-Whipple 4種無頭加壓螺釘進行固定強度測試,結果顯示Acutrak螺釘的全螺紋圓錐形設計較Synthes 3.0和Herbert-Whipple的帶柄設計有更好的抗拉伸和彎曲力作用,但Acutrak螺釘可能損傷骨的愈合能力。此外,U型釘及鋼板內固定治療舟狀骨骨折目前應用較少。


適應證與禁忌證     適應證  隨著腕關節鏡技術的不斷成熟,其適應范圍也在不斷擴展。目前認為腕關節鏡適應證為任何急性舟狀骨近極骨折、有移位和不穩定性舟狀骨骨折、舟狀骨骨折間隙大于1mm、伴發腕骨間韌帶和三角纖維軟骨復合體(TFCC)損傷、舟月骨骨折脫位、無移位的舟狀骨骨折骨不愈合、無缺血性壞死的舟狀骨骨折等。急性無移位的舟狀骨腰部骨折可通過石膏固定得到有效治療,但也有一些情況需考慮螺釘內固定,如需要快速恢復運動的運動員或心理原因不能耐受石膏固定的患者等。


禁忌證  以下情況不適合采用腕關節鏡輔助經皮內固定治療舟狀骨骨折:存有活動性感染、開放性骨折、廣泛軟組織損傷、近極粉碎性骨折不能進行螺釘內固定、伴有駝背畸形合并背側嵌入體不穩定(DISI)畸形的骨不愈合、舟狀骨骨折骨不愈合繼發腕骨塌陷等。盡管Slade描述了采用經皮內固定治愈舟狀骨近端缺血性壞死,但舟狀骨部分或完全缺血性壞死是經皮內固定的相對禁忌證。如果存在明顯的橈腕關節或腕關節退行性改變,則需要采用其他手術方法。


手術入路選擇     腕關節鏡輔助經皮螺釘內固定治療舟狀骨骨折可以采用掌側入路或背側入路。手術入路選擇通常取決于骨折位置和術者偏好。對于舟狀骨近極骨折,建議采用背側入路,螺釘順行放置。此入路有利于在近極中心部位將螺釘置入最佳位置,確保良好的壓縮和較好的穩定性;缺點在于手腕必須過度屈曲,因此導絲可能無意中彎曲,有損傷近極關節軟骨、伸肌腱和骨間后神經及分支的風險。相反,對于舟狀骨腰部和更遠端的骨折,首選掌側入路,螺釘由遠至近置于舟狀骨,腕部可以放置于舒適的旋后位置,骨折通常在伸展時穩定,幾乎沒有損傷橈腕關節和伸肌腱的風險,避免了對背側血供的損傷。此入路缺點是大多角骨可能妨礙導針及螺釘放置,有時可能需要穿過大多角骨才能進入舟狀骨中央軸線。


Al-Ashhab等報道了15例采用掌側入路經皮螺釘內固定治療的Herbert B2型舟狀骨腰部骨折,所有患者在平均8周內實現骨折愈合。Acar等對采用掌側入路與背側入路經皮螺釘內固定治療的舟狀骨腰部骨折進行有限元分析,結果表明對于Herbert B2型舟狀骨骨折,掌側入路經皮螺釘內固定在生物力學上優于背側入路經皮螺釘內固定。


經舟狀骨月骨周圍脫位     經舟狀骨月骨周圍脫位是最復雜的腕部損傷之一,多由高能量創傷所致,早期易漏診或誤診,處理不當可導致舟狀骨骨折骨不愈合、骨間節段性不穩定和腕關節炎。成功治療經舟狀骨月骨周圍脫位的關鍵是達到早期解剖復位,維持腕骨正常排列。傳統的治療方法是切開復位內固定,近年來有些使用腕關節鏡輔助治療經舟狀骨月骨周圍脫位并取得較好療效的報道。Liu等對26例經舟狀骨月骨周圍脫位采用腕關節鏡輔助下復位和經皮內固定,結果顯示其中25例平均骨折愈合時間為13周,僅有1例患者在最終評估時有輕微的腕關節疼痛和功能障礙。Oh等對經腕關節鏡輔助復位內固定與切開復位內固定的經舟狀骨月骨周圍脫位進行比較分析,結果顯示雖然兩種技術均可重塑損傷腕部穩定性,但采用腕關節鏡輔助復位內固定患者臂、肩、手運動障礙(DASH)評分和屈伸度優于采用切開復位內固定患者。


舟狀骨骨折骨不愈合     舟狀骨骨折在診斷或治療不當時后期可發生骨不愈合。研究報道,非手術治療舟狀骨骨折骨不愈合發生率為5%~20%。近期有研究報道采用腕關節鏡輔助治療舟狀骨骨折骨不愈合,認為腕關節鏡下骨移植、復位內固定是慢性不穩定性舟狀骨骨折骨不愈合開放性手術的有效替代方案。Khader等報道了12例采用經皮內固定而非植骨術治療的早期舟狀骨骨折骨不愈合,其中11例獲得成功愈合。Oh等對采用腕關節鏡下植骨內固定與開放性植骨內固定治療的不穩定性舟狀骨骨折骨不愈合進行回顧性分析,結果顯示兩種技術在臨床結果上沒有明顯差異,但在不穩定性舟狀骨骨折骨不愈合伴腕骨塌陷畸形的患者中,開放性植骨內固定較腕關節鏡下植骨內固定能更好地矯正畸形。


結語


與傳統開放性手術相比,腕關節鏡手術治療舟狀骨骨折具有創傷小、術后恢復快、盡可能少地損傷舟狀骨血運等優點,并可同時處理骨折、韌帶合并傷,進行早期鍛煉。隨著腕關節鏡技術的快速發展,腕關節鏡用于治療舟狀骨骨折的范圍也在不斷擴展。腕關節鏡技術既可以診斷又可以治療舟狀骨骨折。對于穩定性舟狀骨骨折,一般可采取石膏固定,但對于運動員等需要早期恢復運動的患者,可采取腕關節鏡輔助經皮螺釘內固定;對于不穩定性舟狀骨骨折及骨不愈合患者,亦可采取腕關節鏡輔助經皮螺釘內固定,其中舟狀骨遠極及腰部骨折采用掌側入路,近極骨折采用背側入路。隨著對微創觀念的深入理解,腕關節鏡技術將越來越多地用于治療舟狀骨骨折及其他腕部損傷。


來源:國際骨科學雜志2019年9月第40卷第5期

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